Formulaire des besoins

Formulaire des besoins

    Identification de la personne

    PRESCRIPTION

    AUTONOMIE

    POIDS

    TAILLE

    POINTURE

    BESOIN DE PANTOUFLES

    LA PERSONNE ENFLE-T-ELLE BEAUCOUP DES PIEDS ?

    BESOIN DE BAS ?

    QUELLES SONT VOS PRÉFÉRENCES ? (Couleur, style, etc.)

    PERSONNE QUI DEMANDE

    DATE

    CURATELLE

    SI OUI, No DE DOSSIER

    Qu'avez-vous besoin ?

    Écrivez la quantité et la taille souhaitées (Guide des tailles)

    DÉSIGNATION

    TAILLE

    QUANTITÉ

    Haut manche courte

    Haut manche longue

    Haut manche 3/4

    Robe manche courte

    Robe manche longue

    Robe manche 3/4

    Pantalon ouvert côté

    Pantalong sans fond

    Camisole

    Soutien-gorge

    Capri

    Bermuda

    Jupe

    Vêtements de nuit

    Liseuse

    Motif de la demande

    Autre :